Download formulieren

Algemeen

• Landelijk afwegingsinstrument ELV (PDF)
• Memo behorende bij afwegingsinstrument (PDF)
• Wanneer en wie bel ik voor crisiszorg in de Wlz VV (PDF)

Gooi & Vechtstreek

• Samenwerkingsafspraken ELV regio Gooi (PDF) 
• Beschikbare huisartsen regio Gooi & Vecht (PDF) 
• Behandelplan ELV (DOCX)
• Triage consult formulier (DOCX)

Eemland

• Samenwerking kortdurend verblijf regio Eemland (PDF)
• Beschikbare huisartsen regio Eemland (PDF)
• Formulier gegevensset afweging ELV Eemland (DOCX)

Verlenging van ELV kan worden aangevraagd door de behandelend arts, volgens de machtigingsprocedure van de verschillende verzekeraars:

• machtiging voor verlenging van behandeling langer dan 3 maanden met volgende formulier: ASR, CZ, DFZ, DSW, ENO, ONVZ en Z&Z - formulier Verlenging van ELV (DOCX)
• machtiging voor verlenging van behandeling langer dan 3 maanden bij ELV lc en ELV hc: Zilveren Kruis via website
• VGZ hanteert geen machtigingsprocedure